Dissection aortique

Qu’est-ce qu’une dissection aortique ?

Votre aorte est l’artère principale qui transporte le sang riche en oxygène de votre cœur vers le reste de votre corps. La paroi de votre aorte est constituée de trois couches de tissu – une couche interne (intima), une couche intermédiaire (media) et une couche externe (adventice).

Une dissection aortique commence brusquement lorsqu’une déchirure se produit dans la couche interne d’une zone affaiblie de votre aorte. Le sang s’engouffre dans la déchirure, entraînant la séparation des couches interne et moyenne (“dissection”). Lorsque le sang est détourné entre les couches de tissu, le flux sanguin normal vers certaines parties de votre corps peut être ralenti ou arrêté, ou l’aorte peut se rompre complètement.

La dissection aortique est une affection potentiellement mortelle qui peut entraîner une mort subite si elle n’est pas reconnue et traitée rapidement.

Où se trouve l’aorte ?

L’aorte traverse tout votre torse. Elle part de la principale chambre de pompage de votre cœur (le ventricule gauche), s’étend vers le haut en passant par le milieu avant de votre poitrine, s’arque d’avant en arrière sous la base de votre cou, puis descend le long de l’avant de votre colonne vertébrale – à travers votre poitrine (aorte thoracique) et votre abdomen (aorte abdominale) – avant de se ramifier juste sous votre nombril vers deux autres artères appelées artères iliaques communes droite et gauche.

Existe-t-il différents types de dissection aortique ?

Il en existe deux types principaux :

  • La dissection aortique de type A de Stanford : Ce type de dissection se produit dans la première partie de l’aorte, plus proche du cœur, et peut mettre immédiatement la vie en danger. Il nécessite généralement une chirurgie d’urgence à thorax ouvert pour réparer ou remplacer le premier segment de l’aorte où la déchirure a commencé (aorte ascendante +/- la crosse et/ou la valve aortique). Il s’agit d’un type de dissection plus courant que le type B, et la dissection de l’aorte s’étend généralement sur toute la longueur de l’aorte.
  • Dissection aortique de type B de Stanford : Ce type de déchirure commence plus loin dans l’aorte (aorte descendante au-delà de la crosse), et plus loin du cœur. Comme la dissection de type A, elle s’étend généralement de l’aorte descendante au segment abdominal (aorte abdominale), mais n’implique pas la première partie de l’aorte à l’avant de la poitrine. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire ou non dans l’immédiat, selon l’endroit exact où se situe la dissection et selon qu’elle interrompt ou non la circulation sanguine vers vos organes. Ces opérations peuvent généralement être réalisées à l’aide d’un stent-graft inséré dans l’aorte.

Un autre système de classification (classification DeBakey) définit la dissection par trois types. Le type 1 prend naissance dans l’aorte ascendante et s’étend à l’aorte descendante. Le type 2 prend naissance dans l’aorte ascendante et s’y limite (ces deux types sont considérés comme des cas de Stanford de type A). Le type 3 prend naissance dans l’aorte descendante et s’étend vers le bas (similaire au type B).

Quelle est la différence entre un anévrisme aortique, une rupture aortique et une dissection aortique ?

Un anévrisme aortique est un renflement – comme une bulle ou un ballon – dans une zone affaiblie de la paroi de l’aorte ou sur un segment entier de l’aorte. L’anévrisme aortique peut entraîner une rupture aortique et une dissection aortique.

Une rupture aortique est une déchirure complète des trois couches de l’aorte – comme une déchirure ou un trou – dans la paroi de l’aorte. Le sang éclate par le trou dans la cavité corporelle environnante.

Une dissection aortique est une déchirure de la couche interne de l’aorte qui permet au sang de pénétrer et de séparer davantage les couches interne et moyenne de la paroi de l’aorte. Elle s’étend généralement sur une grande longueur de l’aorte, dans un sens ou dans l’autre, et peut s’étendre dans les vaisseaux secondaires issus de l’aorte.

Quels sont les signes et les symptômes de la dissection aortique ?

La caractéristique la plus courante de la dissection aortique est son début brutal. Elle peut survenir à tout moment, en faisant quoi que ce soit, ou au repos ou pendant le sommeil.

Les signes et symptômes courants sont les suivants :

  • Une douleur soudaine, sévère et aiguë dans la poitrine ou le haut du dos ; également décrite comme une sensation de déchirure, de coup de poignard ou de déchirement.
  • Essoufflement.
  • Évanouissement ou vertiges.
  • Faible pression artérielle ; forte suspicion lorsqu’il y a une différence de pression de 20 mmHg entre les bras.
  • Souffle cardiaque diastolique, bruits cardiaques étouffés.
  • Pouls rapide et faible.
  • Transpiration abondante.
  • Confusion.
  • Perte de la vision.
  • Symptômes d’un accident vasculaire cérébral, notamment faiblesse ou paralysie d’un côté du corps, difficulté à parler.

La dissection aortique met la vie en danger. Environ 40 % des patients meurent immédiatement de la rupture complète et de l’hémorragie de l’aorte. Le risque de décès peut atteindre 1 à 3 % par heure jusqu’à ce que le patient reçoive un traitement. Si vous présentez des symptômes de dissection aortique, une douleur thoracique intense ou les symptômes d’un accident vasculaire cérébral, appelez le 911 ou demandez des soins d’urgence. Lorsque le diagnostic est posé, vous pouvez être transféré par une équipe de transport de soins intensifs vers un centre de référence disposant de l’expertise nécessaire pour prendre en charge ces pathologies complexes.

Quelles sont les causes de la dissection aortique ?

La dissection aortique est due à une dégradation lente et sous-jacente des cellules qui composent les parois de l’aorte. Cette dégradation s’est probablement poursuivie silencieusement pendant de nombreuses années avant que la zone affaiblie de la paroi aortique ne cède finalement, provoquant une déchirure qui entraîne la dissection aortique.

Pourquoi la paroi aortique s’affaiblit-elle chez certaines personnes et pas chez d’autres ? On pense que la plupart des dissections aortiques sont dues à une vulnérabilité sous-jacente qui peut être héritée. Dans d’autres cas, le stress subi par la paroi aortique en raison d’une pression artérielle élevée constante peut affaiblir la paroi de l’aorte chez les personnes sensibles, entraînant une déchirure et une dissection.

Les dissections aortiques dans l’aorte ascendante (la section la plus proche du cœur où la pression est la plus élevée) sont presque deux fois plus fréquentes que celles qui se produisent dans l’aorte descendante. Les déchirures de l’aorte se produisent généralement dans les zones où la pression exercée sur la paroi de l’aorte est la plus élevée.

Quels facteurs peuvent augmenter le risque de développer une dissection aortique ?

Les facteurs qui peuvent augmenter votre risque de développer une dissection aortique sont les suivants :

  • Une pression artérielle élevée permanente (hypertension). Il s’agit du facteur de risque le plus important. L’hypertension artérielle cause des dommages directs aux couches de tissu aortique, entraînant une perte de fibres élastiques, une dégradation de la structure de la paroi et une augmentation de sa rigidité.
  • Athérosclérose (ou accumulation de plaques dans les artères)/cholestérol élevé et tabagisme.
  • Anévrisme aortique. Il s’agit d’un élargissement ou d’un renflement anormal de la paroi aortique.
  • Maladie de la valve aortique.
  • des maladies cardiaques congénitales (“avec lesquelles on naît”), comme une valve aortique bicuspide (avec deux feuillets au lieu des trois normaux) ou le syndrome de Turner.
  • Troubles du tissu conjonctif, tels que le syndrome de Marfan et le syndrome d’Ehlers-Danlos. Il s’agit de problèmes génétiquement liés qui peuvent être transmis aux membres de la famille.
  • Autres affections héréditaires de l’aorte thoracique qui affectent principalement l’aorte et qui sont également d’origine génétique.
  • Antécédents familiaux de dissection aortique.
  • Vascularite, plus précisément aortite. Cette maladie inflammatoire affecte les vaisseaux sanguins de l’organisme.
  • Lésion traumatique à la poitrine (par exemple, après un accident de voiture à grande vitesse ou une chute grave d’une hauteur de plus de 20 pieds).
  • Âge compris entre 50 et 65 ans. La paroi aortique perd de son élasticité avec l’âge.
  • Être enceinte et avoir une pression artérielle élevée pendant l’accouchement.
  • Activités qui prolongent les périodes d’hypertension artérielle, comme la consommation de cocaïne ou d’amphétamines.
  • La pratique de la dynamophilie peut accélérer le développement d’anévrismes ou de dissections chez les personnes sensibles.

Quelles complications peuvent résulter d’une dissection aortique ?

La dissection aortique peut entraîner :

  • Un accident vasculaire cérébral.
  • Des lésions de la valve aortique.
  • Des lésions des organes internes.
  • Une accumulation de liquide entre le muscle cardiaque lui-même et le sac qui recouvre le cœur. Cette condition, appelée tamponnade cardiaque, exerce une pression sur le cœur et
  • l’empêche de fonctionner correctement.
  • Décès.

Comment diagnostique-t-on une dissection aortique ?

La dissection aortique doit être diagnostiquée rapidement, au cas où une intervention chirurgicale immédiate serait nécessaire. L’équipe de soins doit déterminer si vous souffrez d’une dissection aortique ou d’autres problèmes de santé, tels qu’une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, qui produisent des symptômes similaires. Les examens qui peuvent être demandés comprennent :

  • Une radiographie du thorax : Ce test utilise une petite quantité de radiations pour créer une image des structures de votre poitrine, notamment votre cœur, vos poumons, vos vaisseaux sanguins (y compris l’aorte) et vos os. Ce test n’est pas très spécifique mais il est rapide et peut orienter le diagnostic.
  • Tomodensitométrie (CT) : Cet examen offre la meilleure vue de l’aorte en cas d’urgence et peut être réalisé assez rapidement pour rechercher un anévrisme ou une dissection. Pour l’imagerie aortique, un contraste intraveineux (IV) peut être nécessaire.
  • Échocardiographie transthoracique : Cet examen utilise des ultrasons pour fournir des images animées des valves et des cavités de votre cœur et de la première partie de l’aorte (la racine aortique).
  • Échocardiographie transœsophagienne (ETO) : Cet examen permet d’obtenir des images plus détaillées des valves et des cavités cardiaques que l’échocardiogramme transthoracique et de meilleures vues de l’aorte thoracique. La sonde à ultrasons est placée par la bouche dans l’œsophage, qui passe directement derrière le cœur et devant l’aorte descendante.
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) : cet examen utilise un grand aimant et des ondes radio pour produire des images détaillées de vos organes et des structures à l’intérieur de votre corps, y compris votre aorte. Il fournit des images animées de vos valves et chambres cardiaques et du flux sanguin dans votre aorte. Cet examen peut prendre plus de temps qu’un scanner classique et est donc moins souvent utilisé en cas d’urgence.

Comment traite-t-on une dissection aortique ?

Le traitement de la dissection aortique dépend de la localisation de la déchirure et de la dissection. Une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire pour une dissection aortique de type A (c’est-à-dire lorsqu’elle concerne la première partie de l’aorte proche du cœur). La dissection aortique de type B nécessite une intervention chirurgicale d’urgence si la dissection coupe la circulation sanguine vers vos organes vitaux, notamment vos reins, vos intestins, vos jambes ou même votre moelle épinière. Une chirurgie d’urgence est nécessaire si certaines caractéristiques à haut risque sont notées sur l’imagerie par scanner. Les cas moins graves peuvent être traités initialement par des médicaments, ce qui permet de retarder la chirurgie jusqu’à ce que des complications apparaissent.

Chirurgie et traitement endovasculaire

Les options chirurgicales comprennent :

  • Le remplacement du greffon : Avec cette approche, une partie de la section endommagée de l’aorte est retirée et un tube en tissu synthétique (greffon) est cousu directement à sa place.
  • Réparation endovasculaire par greffe d’endoprothèse : Avec cette approche, une endoprothèse – un tube en tissu synthétique soutenu par des stents en fil métallique (comme un échafaudage) – est utilisée pour réparer l’aorte de l’intérieur. La chirurgie endovasculaire consiste à effectuer la réparation à l’intérieur de votre aorte. Une petite incision est pratiquée dans l’aine et un cathéter, auquel est fixée l’endoprothèse en tissu, est introduit et déployé dans l’aorte sous guidage radiographique. Sur le site de la réparation, l’endoprothèse est libérée et – comme un ressort ou un parapluie – s’ouvre, regarnissant et renforçant la zone faible de l’aorte.
  • Approche hybride : Avec cette approche, une combinaison de chirurgie ouverte conventionnelle et de technique d’endoprothèse vasculaire est utilisée pour réparer l’aorte. Cette approche est utilisée lorsque la réparation doit s’étendre jusqu’à la crosse aortique où se trouvent les vaisseaux secondaires du cerveau et des bras. Elle peut être effectuée lors d’une opération d’urgence pour une dissection de type A ou comme une réparation en deux étapes avec un pontage à partir d’un vaisseau du cou pour aider à mettre en place une réparation endovasculaire pour une dissection de type B. L’une des procédures hybrides les plus courantes est appelée “trompe d’éléphant” ou “trompe d’éléphant gelée”. Tout d’abord, le segment de l’aorte proche du cœur ainsi que la crosse aortique (le segment de l’aorte qui fournit le sang au cerveau) sont remplacés et réparés. Un greffon supplémentaire, ou endoprothèse, est laissé en suspension dans l’aorte descendante, comme la trompe d’un éléphant. Le greffon est prêt à recevoir l’endoprothèse placée par voie endovasculaire lorsque la deuxième intervention est réalisée.

Médicaments

Des médicaments, tels que les bêtabloquants, peuvent être prescrits pour abaisser la fréquence cardiaque et la tension artérielle. Dans certains cas de dissection aortique de type B, les médicaments seuls peuvent être utilisés pour traiter la dissection dans un premier temps. L’intervention chirurgicale peut être reportée de quelques mois à quelques années, en fonction de la gravité de la déchirure et de l’étendue de la dissection.

La dissection aortique peut-elle être évitée ?

Bon nombre des facteurs qui augmentent le risque de développer une dissection aortique ne peuvent être modifiés, comme le fait d’être né avec certains problèmes cardiaques, des troubles du tissu conjonctif ou des déclencheurs génétiques associés à des antécédents familiaux de dissection aortique. Cependant, comme pour de nombreuses autres maladies et affections médicales, vous pouvez diminuer certains de vos risques en changeant les facteurs de risque qui peuvent être modifiés. Ces risques comprennent :

  • L’abaissement de l’hypertension artérielle jusqu’à l’objectif de 120/80 mm/Hg grâce à des médicaments, des modifications du régime alimentaire et d’autres mesures recommandées par votre prestataire de soins.
  • Arrêter de fumer ou de consommer des produits du tabac et maintenir un poids sain.
  • Portez votre ceinture de sécurité pour éviter de vous blesser à la poitrine en cas d’accident.
  • Consultez votre prestataire de soins pour les contrôles réguliers et à chaque fois que vous constatez un changement dans votre état de santé.
  • Il est important que les parents au premier degré d’une personne ayant subi une dissection aortique soient soumis à un dépistage du risque de maladie aortique. Ils peuvent être suivis de près et traités avant qu’un événement aortique ne se produise.

À quelle issue dois-je m’attendre si on m’a diagnostiqué une dissection aortique ?

La dissection aortique peut mettre la vie en danger. Les personnes qui souffrent d’une dissection aortique aiguë (apparition soudaine, type A) ont un taux de mortalité élevé. En moyenne, 15 à 30 % des personnes meurent après avoir atteint les urgences, même après une intervention chirurgicale. Les personnes qui survivent à la phase aiguë restent généralement avec une dissection chronique dans les parties non traitées de leur aorte, qui peut nécessiter un traitement ultérieur. Grâce aux progrès modernes en matière de soins, le pronostic de la phase chronique s’améliore, mais l’espérance de vie des personnes atteintes d’une dissection aortique est réduite par rapport à la population générale.

À quoi ressemblera ma vie si j’ai une dissection aortique ?

Toute personne qui survit à une dissection aortique – même si elle n’a pas été opérée – doit être examinée à intervalles réguliers (généralement tous les trois à douze mois) pour une imagerie de suivi. L’imagerie permet de détecter des changements qui peuvent ensuite être pris en compte de manière sûre et opportune.

Des médicaments pour la pression artérielle, généralement des bêta-bloquants, vous seront prescrits pour contrôler votre pression artérielle et votre rythme cardiaque. Vous devrez les prendre pour le reste de votre vie. Parfois, plus d’un médicament pour la pression artérielle peut être nécessaire. Si vous ne pouvez pas tolérer ces médicaments, d’autres médicaments pour la pression artérielle peuvent être utilisés.

Les exercices d’aérobic – comme la marche, le vélo et la natation – peuvent être encouragés. Mais vous devrez éviter les activités telles que le soulèvement de poids lourds (par exemple, > la moitié de votre poids corporel), qui peuvent augmenter la pression artérielle et exercer une pression supplémentaire sur votre aorte.

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